1. Por favor, notifique todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o las raras para el resto de fármacos (incluidos vacunas, medicamentos publicitarios, radiofármacos, plantas medicinales, fórmulas magistrales, gases medicinales y medicamentos homeopáticos).
2. Notifique en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber producido la reacción. O bién ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos sospechosos, si cree que hay más de uno.
3. Notifique todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los farmácos tomados durante la gestación.
4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le pedimos.

(Con la finalidad de saber si se ha repetido reacción.)
(Indique también el número de historia para los pacientes hospitalizados)